مسائل روانپزشکی در بیماران مبتلا به کانسر 2

رواندرماني

روان‏درماني در اين بيماران غالبا با مداخله در بحران (crisis intervention) شروع شده و سپس در غالب يكي از روش‏هاي زير تداوم مي‏يابد:

1-       مشاوره‏ي شناختي (cognitive problem solving)

2-       درمان‏هاي تحليلي - انگيزشي (rational-emotive therapy)

3-       درمان‏هاي حمايتي آموزشي يا تحليلي (psychodynamic or educational supportive therapy)

يكي از موارد در اين بيماران توجه به مرگ به عنوان يك حقيقت همگاني است. بسياري از افراد ترجيح مي‏دهند كه مرگ ناگهاني و بدون اطلاع قبلي به سراغشان بيايد. تأكيد بر نكات مثبتي كه در يك مرگ تدريجي مي‏تواند وجود داشته باشد در رفع اين تحريف شناختي (cognitive distortion) مي‏تواند مؤثر باشد. گاهي نيز يك حالت ambivalence در اين رابطه رخ مي‏دهد كه از يك طرف باعث بي‏قراري، نگراني شديد، مراجعات مكرر و سؤالات بي‏انتها مي‏شود و از طرف ديگر منجر به بي‏تفاوتي به نگراني‏هاي ديگران و انجام اعمالي كه بالقوه مخاطره‏آميز هستند و نيز بي‏اعتنايي به درمان‏هاي لازم مي‏گردد. اين مورد بايد با همراهان بيمار در ميان گذاشته شود.

روان‏درماني‏ها مي‏تواند به صورت فردي يا گروهي انجام شود. ليكن افراد خانواده نيز بايد به طور فعال در اين جلسات شركت نمايند. بعضي گروه‏ها ممكن است توسط پرسنل آموزش‏ديده‏ي بخش‏هاي اونكولوژي انجام شوند. مطالعه‏اي در سال 2005 بيانگر آن بوده است كه در بيماران مبتلا به كانسر پستان، جلسات گروهي با روانشناسان و پرستارهاي آموزش‏ديده‏ي بخش به يكسان نتيجه‏بخش بوده و علاوه بر آن در مسائل مربوط به علايم جسمي، جلسات گروهي با پرسنل بخش مفيدتر نيز بوده است.

يك مطالعه 10 ساله و آينده‏نگر در دانشگاه Yale حكايت از آن داشته كه مبتلايان به كانسر پستان Stage III به بالا كه علاوه بر درمان‏هاي مورد نظر تحت گروه‏درماني هفتگي قرار گرفته بودند، بقاي نسبي متوسط حدود 11 ماه بيشتر از گروه شاهد داشتند. اين مطالعه بعدها از نظر متدولوژي مورد ايراداتي قرار گرفت. در مطالعه‏ي ديگري كه در 2002 در استانفورد انجام شده است، ميزان هوش هيجاني و توانايي كنترل هيجانات ارتباط آماري را با ميزان گسترش كانسر پستان در بيماران مورد بررسي نشان داده است. به هر حال، اين اقدامات، حتي اگر در افزايش بقاي بيماران كمك‏كننده نباشند، قطعا در بهبود كيفيت زندگي، توانايي‏هاي انطباقي، اعتماد به نفس، كنترل درد و بهبود ارتباطات بين‏فردي مؤثر خواهد بود.

مواردي چون هيپنوز نيز مي‏توانند در رفع اضطراب عمل، بهبود درد، و نيز رفع ANV مؤثر باشد.

اختلالات اضطرابي

علايم اضطرابي ممكن است در قالب اختلالات مختلف مثل حملات آسيمگي، اختلال استرس حاد، اختلال بعد از استرس تروماتيك، يا حتي وسواس بروز يابند. نكات مهم در اين زمينه عبارتند از:

1-       علايم اضطرابي ممكن است بدليل قطع ناگهاني مواد مورد سوءمصرف به خصوص الكل و اوپيوئيدها بروز نمايند. قطع ناگهاني نيكوتين نيز مي‏تواند در اين زمينه بسيار مهم باشد.

2-       بعضي از تومورها نيز مي‏توانند ايجاد علايم اضطرابي كنند مثل تومورهاي آندوكرين يا تومور كارسينوئيد.

3-       داروها نيز مي‏توانند علت ايجاد اضطراب يا حتي آكاتيژيا باشند مثل متوكلوپراميد، برونكوديلاتورها و استروئيدها

4-       بالاخره علايم اضطرابي مي‏تواند حكايت از شروع دليريوم يا آنسفالوپاتي داشته باشد.

 

دليريوم

شايعترين علت دليريوم مسموميت داروئي است:

1-       ضد دردهاي ناركوتيك بخصوص آنها كه نيمه عمر پلاسمايي طولاني دارند مثل مرفين

2-       آنتي‏كولينرژيك‏ها: اين اثر در بسياري از داروها وجود دارد (مثل ضد تهوع‏هاي با اثر مركزي، ضدافسردگي‏ها، ضدجنون‏ها، ضدپاركينسون‏ها و داروهاي بيهوشي) و كيفيت تجمعي دارد.

3-       آرام‏بخش‏ها بخصوص آنها كه نيمه‏عمر طولاني دارند و نيز كتالار و هالوتان

4-       داروهاي كموتراپي

5-       داروهاي ديگر مثل ديگوكسين، برونكوديلاتورها، ضدفشارخون‏ها، آنتي‏بيوتيك‏ها (مثل آمفوتريسين B)

در اين موارد محروميت داروئي را نيز بايد مد نظر قرار داد به خصوص در موارد بعد از عمل.

عوامل خطر عبارتند از: 1- سن بالا  2- مشكل زمينه‏اي CNS  3- كاهش آلبومين خون كه باعث افزايش قسمت باندنشده‏ي داروها مي‏شود.  4- سابقه‏ي سوءمصرف الكل و مواد  5- عدم ثبات درجه‏ي حرارت (temperature dysregulation). با بالا رفتن تعداد عامل خطر از صفر به 3، خطر دليريوم از  به 50% افزايش مي‏يابد.

نكات:

1-       بروز دليريوم پيش‏آگهي مشكل بيمار را بدتر مي‏كند.

2-       دليريوم ممكن است يك دمانس زمينه‏اي و پنهان را unmasked كند.

شروع دليريوم ممكن است تدريجي و خفيف باشد و توسط خانواده يا پرسنل به دليل استرس، اضطراب، خشم يا عدم تطابق مناسب تفسير شود و جهت رفع علايم از بنزوديازپين‏ها استفاده شود كه در اين صورت وضعيت به مراتب بدتر هم مي‏شود. دليريوم ممكن است hyperactive يا hypoactive باشد، فرم اول عالبا براحتي تشخيص داده مي‏شود، ليكن فرم دوم غالبا تشخيص داده نمي‏شود.

در درمان كوتاه‏مدت ريسپريدون يا الانزاپين ارجح هستند، ليكن در درمان طولاني‏مدت بدليل احتمال بروز سندرم متابوليك با اينها، زيپراسيدون قابل توصيه است. به هر حال داروهاي آتيپيك غالبا بهتر از كلاسيك‏ها تحمل مي‏شوند.

مشكلات روان‏پزشكي متعاقب درمان

راديوتراپي و استفاده از داروهاي شيمي‏درماني غالبا داراي عوارض بسيار هستند به نحوي كه بعد از انجام درمان‏ها، حال بيمار به طور موقت بسيار بدتر هم مي‏شود. با توجه به اين امر، تداوم همكاري درماني غالبا نيازمند ارتباط قوي بين پزشك و بيمار و اعتماد وي مي‏باشد. عواقب رواني حاصل از پيشرفت بيماري، خصلت متضاد درمان‏ها از طرفي مي‏تواند منجر به گسست در همكاري درماني و روي آوردن بيمار به روش‏هاي پارامديكال شود و از طرف ديگر مي‏تواند منجر به وابستگي بيمار به سيستم درماني گردد.

راديوتراپي:

شايعترين عارضه‏ي راديوتراپي در حيطه‏ي نوروسايكياتري، آنسفالوپاتي ناشي از اشعه است. يك فرم آن فوري و بصورت بروز علايم افزايش فشار داخل جمجمه است. نوع ديگر بعد از 16-6 هفته بروز يافته و به صورت سردرد و خستگي مي‏باشد؛ هر دوي اين موارد خود به خود محدودشونده بوده و به درمان با استروئيدها پاسخ مي‏دهند. فرم تأخيري آنسفالوپاتي بعد از چند ماه رخ داده و همراه با نكروز و آتروفي مي‏باشد. اين فرم غالبا برگشت‏ناپذير بوده و به صورت سردرد و تغييرات شخصيتي نمودار شده و با پيشرفت عارضه، به سمت علايم فوكال و تشنج پيش مي‏رود.

در موارد whole-brain radiation اختلال در حافظه‏ي كوتاه‏مدت، افت IQ (به ميزان 10 تا 25 نمره) و اختلال در يادگيري ممكن اسن بروز نمايد. در اين زمينه افراد جوان و نيز افراد مسن حساستر هستند.

علاوه بر موارد فوق خود راديوتراپي غالبا مي‏تواند منجر به احساس شديد خستگي و ضعف شود كه الزاما ربطي به افسردگي ندارد. اين احساس خستگي ممكن است همراه با اختلال در عملكرد جنسي و به هم خوردن وضعيت گوارشي باشد.

كموتراپي:

واكنش اوليه به شيمي‏درماني، تهوع است كه غالبا ظرف 6-2 ساعت پديدآمده و در عرض 24 ساعت از بين مي‏رود. مكانيسم اين تهوع مركزي بوده و بين بيماران مختلف كاملا متغير است. با اين حال در بسياري از موارد، اين حالت تهوع با مكانيسم شرطي سازي تا مدتها تداوم مي‏يابد كه به آن تهوع و استفراغ پيش‏بيني‏شده مي‏گويند (anticipatory nasea and vomiting). استفاده از ضدتهوع‏هاي مركزي مثل ondansetron و granisetron كه مهاركننده‏هاي 5-HT3 و هيستامين هستند و تجويز زودرس آنها قبل از بروز تهوع در رفع اين شرطي سازي كلاسيك مؤثر است. متدهاي رفتاري نيز مي‏توانند در اين زمينه كمك كنند اما در صورتي كه شروع روش‏ها قبل از شروع كموتراپي و ايجاد واكنش شرطي سازي باشد. متدهاي رفتاري مناسب عبارتند از:  1- هيپنوز  2- شل كردن پيشرونده‏ي عضلاني (progressive muscular relaxation with guided imagery)  3- شل كردن با برگردان شناختي (relaxation with cognitive distraction)  4- حساسيت‏زدايي نظام يافته (systematic desensitization) .

سميت مغزي

عوارض نوروسايكياتري شيمي‏درماني ممكن است بدليل اختلالات متابوليك، نارسايي ارگان‏هاي ديگر، و يا سميت مغزي باشد. اغلب داروهاي شيمي‏درماني درجاتي از اختلالات نوروسايكياتري ايجاد مي‏كنند كه در ميان بيماران به chemo-brain معروف است. با اين حال، اين اختلالات غالبا شديد نيستند و چندان نيز مد نظر كادر درماني قرار نمي‏گيرند.

اثر داروها در اين زمينه با هم متفاوت است مثلا وين‏كريستين با هر دوزي مي‏تواند سميت عصبي ايجاد نمايد ولي سيس‏پلاتين فقط با دوزهاي بالا اين عوارض را سبب مي‏شود. كارموستين (BCNU) فقط زماني كه به صورت اينتراكاروتيد يا همراه با راديوتراپي بكار رود، ايجاد سميت عصبي مي‏كند. اثر سميت عصبي غالبا وابسته به دوز و نيز تجمعي است. با اين حال گاهي ممكن است بروز علايم، تأخيري و بعد از چند ماه و گاهي نيز غيرقابل برگشت باشد.

عوارض نورولوژي متعدد است و مي‏تواند به شكل دليريوم (آنسفالوپاتي حاد) دمانس (آنسفالوپاتي مزمن)، اختلال بينايي، آتاكسي، مننژيت آسپتيك، تشنج، ميلوپاتي، نوروپاتي، و سردرد باشد كه ليست مفصلي از داروها مي‏توانند باعث اين عوارض شوند.

 عوارض روان‏پزشكي داروهاي شيمي‏درماني مطابق جدول روبرو است. غالبا سندرم‏هاي مربوطه گذرا و برگشت‏پذير هستند و حداكثر چند هفته پس از قطع دارو فروكش مي‏نمايند لذا نياز به درمان خاصي نيز ندارند. نياز به درمان در صورتي است كه: 1- نياز به تداوم شيمي‏درماني وجود داشته باشد،  2- تا چند هفته بعد از قطع دارو علايم فروكش ننمايند،  3- عوارض به حدي شديد باشند كه همكاري درماني بيمار را به مخاطره بياندازند.

 

زمان انتشار: يكشنبه 12 خرداد 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۸۴۶