مسائل روانپزشکی در بیماران مبتلا به کانسر

مسائل روانپزشکی در بیماران مبتلا به کانسر

مبحث روان‏پزشكي بيماران مبتلا به كانسر اساسا بحث جديدي نيست. اغلب پزشكاني كه در زمينه‏ي درمان بيماران مبتلا به انواع كانسر فعاليت مي‏كنند، متوجه اين امر شده‏اند كه وضعيت رواني بيمار تأثير به‏سزايي در مقاومت وي در مقابل بيماري دارد. آن‏چه در اين راستا جديد است، اهميتي است كه دنياي پزشكي امروزه براي اين امر قائل است كه آن نيز مبتني بر يافته‏هاي مطالعات مبتني بر شواهد مي‏باشد.

ارتباط بيماري‏ها و مشكلات جسمي و رواني

ارتباط بين بيماري‏ها و مشكلات جسمي با مسائل رواني در چند راستا مي‏توان طبقه‏بندي نمود:

1-       اختلالات جسمي كه خود را با علايم رواني نشان مي‏دهند

‌أ.         دليريوم، دمانس و ساير اختلالات شناختي

‌ب.      علايم روان‏پزشكي در بيماران جسمي

‌ج.       عوارض روان‏پزشكي داروها يا مواد

2-       وضعيت‏هاي طبي كه تحت تأثير عوامل رواني قرار مي‏گيرند

‌أ.         اثر در شروع يا تشديد (بيماري‏هاي سايكوسوماتيك)

‌ب.      اثر بر تجربه‏ي بيمار از بيماري خود

·        نقش بيمار (sick role) و رفتار مريض‏وار (illness behavior)

·        مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار

‌ج.       اثر بر نحوه‏ي درمان

·        ارتباط پزشك و بيمار

·        همكاري درماني

·        اثر دارونما

3-       وضعيت‏هاي رواني كه خود را با علايم نشان مي‏دهند

‌أ.         اختلالات شبه‏جسمي (somatoform disorders)

‌ب.      علايم جسمي در ساير اختلالات رواني مثل علايم نباتي

4-       وضعيت‏هاي رواني كه عواقب جسمي دارند

‌أ.         حاد: مصرف مواد، خودكشي، خودآزاري، كاتاتونيا

‌ب.      مزمن: سوء مصرف مواد

اپيدميولوژي اختلالات رواني

از مجموع موارد بستري و سرپايي مبتلا به كانسر، در بيش از 50% موارد علايم روان‏پزشكي وجود دارد. در موارد سرپايي اين اختلالات بيشتر از نوع اختلالات انطباقي (Adjustment disorder) يا وضعيت‏هاي طبي تحت تأثير عوامل رواني (Psychological factors affecting medical condition) مي‏باشند (مثل تداوم مصرف سيگار در كانسر ريه). در بيماران بستري به دليل كانسر، 45-20% دچار افسردگي و 75-15% دچار دليريوم مي‏باشند و اين ارقام تقريبا معادل ساير بيماري‏هاي مزمن منجر به بستري مي‏باشد. اين در حالي است كه آمارها حكايت از آن دارند كه تعداد مشاوره‏ها از اين قبيل بخش‏ها بسيار كمتر از ميزان مورد انتظار است لذا:

1-       عوارض قابل درمان روان‏پزشكي غالبا تشخيص داده نمي‏شوند.

2-       اهميت عوارض رواني كانسر غالبا در مقابل خود بيماري ناچيز قلمداد مي‏شود.

3-       بسياري از پزشكان تصور مي‏كنند درمان مشكلات رواني را نيز خود مي‏توانند به سادگي انجام دهند.

از نظر بروز عوارض رواني، كانسرهاي زير بايد مورد توجه خاص قرار گيرند: كانسر پستان - كانسر ريه - كانسر پروستات - كانسر پانكراس - كانسرهاي دستگاه تناسلي زنان - كانسرهاي كولوركتال - بيماران كودك - بيماراني كه بقاي دراز مدت داشته‏اند مثل لنفوم‏هاي با درجه‏ي پايين

علايم شايع اختلالات روان‏پزشكي در بيماران كانسر مطابق جدول روبرو مي‏باشند.

مواجهه با بيماري

كانسر شايعترين علت مرگ و مير بعد از بيماري‏هاي قلبي است. در سال 2004، 37/1 ميليون نفر در امريكا با تشخيص كانسر تحت درمان قرار گرفته‏اند كه بقاي نسبي 5 ساله در آنان حدود 63% مي‏باشد.

پاسخ بيمار به خبر ابتلا به كانسر مطابق با مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار مي‏باشد (Kobler-Ross). اين مراحل عبارتند از :

1-       شوك. اين مرحله در چند روز اول بعد از مشخص شدن تشخيص پيش مي‏آيد. در اين مرحله بيمار گيج و آشفته است. اختلال در تصميم‏گيري و اختلالات شناختي گذرا در اين مرحله شايع‏اند.

2-       انكار: در اين مرحله بيمار سعي مي‏كند دلايلي در رد تشخيص مطروحه بيابد. به پزشكان متعدد مراجعه مي‏نمايد، نسبت به پزشك خود، افراد خانواده، و حتي خداوند خشمگين است. افكار بدبيني در اين مرحله شايع هستند. آگاهي پزشك درمانگر از شرايط رواني بيمار و مديريت صحيح آن مي‏تواند در عبور از اين مرحله بسيار كمك‏كننده باشد.

 

3-       چانه‏زدن (bargaining) در اين مرحله بيمار نذر مي‏كند، مذهبي مي‏شود، سؤالات بي‏انتها مي‏پرسد، مداركش را براي مراكز ديگر مي‏فرستد و . . .

 

4-       افسردگي: بيمار كم‏كم اين حقيق ت را مي‏پذيرد كه به يك بيماري مرگ‏بار مبتلا است و دير يا زود در اين دنيا نخواهد بود. بروز افكار پوچ‏گرايانه و اگزيستانسياليستي در اين مرحله شايع است و امكان دارد منجر به عدم همكاري در بيمار شده و ارتباط درماني وي كاملا گسسته شود.

 

 

5-       برگشت. در اين مرحله بيمار سرنوشت خود را مي‏پذيرد و سعي مي‏كند با پذيرش شرايط موجود، تلاش خود را براي مبارزه با بيماري پي بگيرد.

عوامل مؤثر در نحوه‏ي پاسخ فرد به ابتلا به كانسر به عوامل طبي، عوامل رواني و عوامل محيطي بستگي دارد. عوامل طبي مهم به محل ضايعه، شدت علايم و نحوه‏ي كنترل آنها و سير بيماري ارتباط دارد. عوامل رواني مؤثر مشتمل بر ويپگي‏هاي شخصيتي قبلي، توانايي انطباق، استحكام خود (ego)، و تأثير و مفهوم كانسر در زندگي فرد مي‏باشند. عوامل محيطي مهم نيز شامل حمايت‏هاي خانواده، سيستم درماني و اجتماعي و شغلي مي‏باشند.

واكنش اوليه معمولا بسيار شديد است، وضعيت خواب و اشتهاي فرد به هم مي‏خورد، عملكرد اجتماعي و شغلي فرد مختل مي‏شود و واكنش‏هايي چون احساس گناه يا نسبت دادن بيماري به چيزهاي مختلف ممكن است مشهود باشند. فرد ممكن است خشمگينانه از پزشك اطلاعات بخواهد يا كاملا فلج و بدون تصميم باشد. با اين حال در اغلب موارد، علايم طي 2-1 هفته فروكش مي‏نمايدو استحكام رواني فرد و حمايت‏هاي اجتماعي در گذران اين مرحله نقش اساسي ايفا مي‏نمايند؛ تداوم علايم بيش از 2 هفته، همراه با بروز علايم ديگر حكايت از نياز به درمان خواهد داشت.

نكته‏ي مهم ديگر در اين زمينه، پرسنل بخش‏هاي كانسر مي‏باشند كه غالبا نگرشي نااميدانه و بدبينانه نسبت به درمان‏ها دارند. عدم ارتباط كافي و مؤثر پزشك با بيمار در كنار ارتباط مداوم و روزمره با اين پرسنل، مي‏تواند باعث نااميدي و قطع همكاري درماني و يا ايجاد انتظارات نادرست و نابجا در بيمار يا همراهان وي شود. بسياري از شكاياتي كه در اين زمينه از پزشكان مي‏شود، صرفا در ارتباط با چنين مواردي است و گرچه غالبا به جايي نمي‏رسد، ليكن دست كم به طور موقت ايجاد استرس و بيزاري از كار در پزشك مي‏نمايد.

حق دانستن

نكته‏ي مهم ديگر در اين زمينه، اين سؤال است كه بيمار تا چه حد حق دارد بداند و ما تا چه حد اجازه داريم به بيمار اطلاعات بدهيم. در فرهنگ كشورهاي غربي كه مبتني بر ارزش گذاشتن بر اتونومي است، نظر غالب در اين زمينه، بازگو نمودن تمام واقعيت به بيمار است. در فرهنگ جامعه‏ي ما، كه بيشتر مبتني بر وابستگي‏هاي قومي و خانوادگي است، غالبا بيان نمودن نمودن تمام واقعيت چندان به صلاح به نظر نمي‏رسد. يكي از ارزيابي‏هايي كه در اين مرحله در مشاوره‏ي روان‏پزشكي انجام مي‏شود، بررسي حدي است كه فرد مايل است بداند و ضمنا توانايي و تحمل مواجهه با آن را دارا مي‏باشد.

عقايد مذهبي و مواجهه با كانسر

صرفنظر از مطالب كلي و سوگيرانه‏اي كه در اين رابطه مطرح مي‏شوند، اخيرا توجه محافل علمي به تأثير عقايد مذهبي در مكانيسم‏هاي انطباق با يك بيماري مرگ‏بار مثل كانسر جلب شده است. مطالعاتي كه در اين رابطه انجام شده‏اند غالبا از متدولوژي چندان قوي برخوردار نيستند و نتايج حاصله نيز متفاوت و غالبا همراه با سوگيري بوده است. تعدادي از مطالعات ارتباط مثبتي را بين اعتقادات مذهبي و مكانيسم‏هاي انطباقي مؤثرتر مطرح نموده‏اند، در مقابل تعداد كمتري از مطالعات بر تأثير عقايد مذهبي در ايجاد احساس عميق مورد غضب قرار گرفتن يا دور شدن از رحمت الهي و نيز احساس گناه در ارتباط با خشم خود (در مرحله انكار) تأكيد داشته‏اند.

به هر حال جمع‏بندي نتايج اين بررسي‏ها حكايت از آن دارد كه پزشكان درگير با درمان بيماران كانسر بايد توجه كافي به وجود اين عقايد و وجوه دوگانه‏ي آن و نيز اهميت آن در پيش‏گيري از اقدام به خودكشي و همكاري درماني به خصوص در مراحل انتهايي داشته باشند. تقويت وجه مثبت اين عقايد در روند رواندرماني مي‏تواند كمك بزرگي جهت تقويت اعتماد به نفس و بهبود وضعيت رواني بيمار نمايد.

اختلالات خلقي

اختلالات خلقي در بيماران كانسر ممكن است به صورت يك اختلال اتفاقي همراه، اختلال خلقي جسمي و واكنش عملكردي باشد. به طور كلي حدود 45-20% بيماران كانسر در مرحله‏اي از بيماري خود دچار افسردگي مي‏شوند. با اين‏حال همان‏گونه كه ذكر آن رفت، آمار مراجعات و مشاوره‏ها به اين دليل، حتي در مراكز پيشرفته‏ي دانشگاهي بسيار كمتر است.

اهميت افسردگي

اهميت افسردگي در بيماران كانسر به شرح زير مي‏باشد:

1-       افسردگي به عنوان يك عامل رواني است كه مي‏تواند بر پيش‏آگهي كانسر مؤثر باشد. افسردگي با اثر بر سرعت تكثير لنفوسيت‏ها، ميزان اينترلوكين 1 و نسبت T4 به T8 در ميزان ايمني بدن اثر مي‏گذارد. بررسي‏ها مؤيد اين امر بوده‏اند كه بين شدت افسردگي، هايپركورتيزوليسم و ميزان اينترلوكين 1 ارتباط آماري وجود دارد.

2-       افسردگي با تأثير بر ميزان همكاري درماني بيمار مي‏تواند در پيگيري درمان و اثربخشي آن مؤثر باشد. بررسي‏ها نشان داده كه افسردگي همراه، تشخيص زودرس كانسر را مختل نموده و بيماران در مراحل پيشرفته‏تري جهت درمان مراجعه مي‏كنند.

3-       كيفيت زندگي پس از ابتلا به كانسر اهميت زيادي دارد و افسردگي تأثير به سزايي در كيفيت زندگي ايفا مي‏نمايد.

بررسي‏ها همچنين مؤيد اين امر بوده‏اند كه وجود دو علامت در بيماران مبتلا به كانسر دال بر احتمال بيشتر بروز افسردگي در آنان مي‏باشد و در صورت بروز، اين افسردگي شديدتر و غالبا مقاوم به درمان مي‏باشد. اين علايم عبارتند از: 1-  كاهش تأخير REM و كاهش ميزان خواب با امواج آهسته. 2-  عدم افزايش شبانه‏ي هورمون رشد.

تشخيص و تشخيص افتراقي

به دليل وجود علايم نباتي در بيماران كانسر، بعضي از روش‏هاي مواجهه اين علايم را از معيارهاي تشخيصي افسردگي حذف نموده و علايم اختلال شناختي را جايگزين كرده‏اند. (substitutive approach) و بر اساس آن پرسشنامه‏ي غربالگري "معيارهاي جايگزين‏شده‏ي انديكات" تدوين شده است.

تشخيص افتراقي از علل طبي افسردگي اهميت فراوان دارد. اين موارد عبارتند از:

1-       افسردگي ناشي از محل تومور

‌أ.         تومورهاي سيستم عصبي مركزي: تقريبا در همه‏ي بيماران علايم روانپزشكي وجود دارد و مي‏تواند به صورت اختلال خلقي، اختلال اضطرابي، جنون يا تغيير شخصيتي باشد

·        در 25% تومورهاي سوپراتنتوريال، علايم روان‏پزشكي علت مراجعه مي‏باشند. تومورهاي ناحيه‏ي هيپوتالاموس و هيپوفيز و همينطور ماده خاكستري دور قنات (pre-aqueductal gray matter) ميتوانند با ايجاد آپاتي، علايم افسردگي را تقليد نمايند. ضايعات تخريبي پره‏فرونتال چپ و ضايعات تحريكي پره‏فرونتال راست مي‏توانند ايجاد افسردگي نمايند.

·        در 12% تومورهاي ساب‏تنتوريال نيز علت مراجعه علايم روانپزشكي مي‏باشد.

·        مواردي از تومورهاي نخاعي نيز گزارش شده كه در ابتدا با تشخيص اختلال تبديلي (conversion) تحت درمان بوده‏اند.

‌ب.      تومورهاي متاستاتيك: شايعترين كانسر اوليه به متاستازهاي مغزي ابتدا ريه (40-35%) و سپس پستان، كليه و كولون مي‏باشند. در اين موارد، شايعترين شكايات سردرد (49%) و اختلال عملكرد ذهني (32%) و شايعترين علامت اختلال عملكرد شناختي (58%) است كه مورد اخير بسيار بيشتر از شيوع ادم پاپي در اين بيماران مي‏باشد.

‌ج.       سندرم‏هاي پارانئوپلاستيك: مهمترين آنها در اين رابطه، آنسفالوپاتي كارسينوماتوز مي‏باشد. اين وضعيت در 50% موارد با علايم شبيه به دمانس مراجعه مي‏نمايد.

2-       اثرات هورموني و آندوكرين تومورها

‌أ.         تومورهاي كارسينوئيد ممكن است با علايم اختلال آسيمگي بدون آگورافوبيا مراجعه نمايند.

‌ب.      كانسر پانكراس ارتباط آماري قوي با افسردگي دارد به نحوي كه شيوع افسردگي به عنوان علت مراجعه به اندازه‏ي درد شكمي و بسيار بيشتر از علايم يرقان انسدادي مي‏باشد.

3-       افسردگي ناشي از داروها: داروهاي بسيار مهم در اين زمينه به شرح زير مي‏باشند. كساني كه در برنامه‏ي درماني آنها لازم است از اين داروها استفاده شود، لازم است حتما مورد بررسي و ارزيابي روان‏پزشكي قرار گيرند:

‌أ.         پردنيزون، پردنيزولون و دگزامتازون

‌ب.      پروكاربازين، وين‏كريستين، وين‏بلاستين، و ال-آسپارژيناز

‌ج.       تاموكسيفن

‌د.        اينترفرون

افتراق افسردگي از ملال بر اساس وجود دو علامت احساس بي‏ارزشي و احساس گناه در اولي مي‏باشد. افكار خودكشي نيز ممكن است باشند ليكن غالبا خيلي شديد نيستند. وجود اختلال شناختي نيز در اين زمينه اهميت دارد ولي در موارد اختلال شناختي شديد، دليريوم را نيز بايد مد نظر داشت.

خودكشي

افكار خودكشي در بيماران كانسر بسيار شايع است. با اين حال اقدام به خودكشي در حدود دو برابر جمعيت نرمال مي‏باشد. عوامل زمينه‏ساز خودكشي به مطابق جدول روبرو مي‏باشد.

در صورت وجود 8 عامل خطر اول، حتي بدون بروز افكار خودكشي شروع درمان لازم است. اين درمان در سه محور خلاصه مي‏شوند: 1- كنترل علايم بيمار مثل درد و غيره،  2- درمان دارويي،  3- روان‏درماني حمايتي كه محورهاي اصلي مداخله در بحران، تأكيد بر حق بيمار در داشتن اين افكار و نيز حق بيمار در عدم ادامه‏ي درمان است.

درمان دارويي

خط اول درمان دارويي مهاركننده‏هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs) هستند كه در رأس آنها پاروكستين، اسيتالوپرام (Desital) و سرترالين مي‏باشند. بدليل اثر مهاركنندگي MAO در پروكاربازين، فلوكستين بايد با احتياط در بيماراني كه اين دارو را استفاده مي‏نمايند، بكار رود و بايد بين استفاده از اين داروها يك دوره‏ي زماني براي washout در نظر گرفته شود.

انتخاب نوع دارو بيشتر بر اساس پروفايل عوارض آن مي‏باشد:

1-       در افرادي كه از بي‏خوابي شديد رنج مي‏برند، استفاده از يك ضدافسردگي آرام‏بخش مثل آمي‏تريپ‏تيلين يا ترازودون و يا ميرتازاپين ارجح است.

2-       اضطراب شديد يا اختلال جهت‏يابي همراه با اضافه نمودن يك ضدجنون آتيپيك به درمان (مثل ريسپريدون يا الانزاپين) قابل كنترل خواهد بود.

3-       احساس خستگي شديد مي‏تواند بدليل مشكل رواني، خود كانسر يا درمان‏هاي آن باشد. شايعترين حالت تلفيقي از هرسه مورد است. درمان توسط داروهاي محرك مي‏باشد. اين داروها غالبا با اثر بر سيستم فعال‏كننده‏ي مشبك (Reticular activating system) باعث هشياري برانگيخته (aroused wakefulness) مي‏شوند. علاوه بر اين، در كساني كه بيماري زمينه‏ي قلبي دارند يا داروهاي با اثر كارديوتوكسيك (مثل آدريامايسين) مصرف مي‏كنند، اين داروها ممكن است خطرناك باشند. اخيرا دارويي به نام Modafinil به بازار آمده كه اثر محرك خود را بر هيپوتالاموس ايفا مي‏نمايد لذا ايجاد حالت هشياري آرام (calm wakefulness) مي‏شود. اثر كليه‏ي اين داروها در عرض 24 ساعت ظاهر مي‏شود.

4-       ليتيم با مقادير كم و به همراه يك ضدافسردگي در موارد زير قابليت استفاده دارد: 1- افسردگي‏هاي مقاوم به درمان. 2- افسردگي‏هاي سايكوتيك ناشي از مصرف استروئيدها. در تلفيق فلوكستين با ليتيم، مواردي از مسموميت حاد با ليتيم گزارش شده است. در نارسايي كليه نيز بايد از ليتيم پرهيز نمود، ليكن در موارد ESRD مي‏توان بعد از هر نوبت دياليز، 300 ميليگرم ليتيم تجويز نمود.

5-       داروهاي با اثر آنتي‏كولينرژيك در افراد مسن (به دليل داشتن زمينه براي ابتلا به دليريوم) و نيز در افرادي كه زمينه‏ي انسداد روده دارند، ممنوع مي‏باشد. همچنين در اين بيماران، بهتر است از بنزوديازپين‏ها و آنتي‏هيستامينيك‏ها احتراز شود.

6-       ماپروتيلين بدليل اثر مهاركنندگي دوپامين، بخصوص در مصرف همزمان با داروهاي ضدتهوع مثل متوكلوپراميد ممكن است باعث ديس‏توني يا ديس‏كينزي شود.

7-        مهاركننده‏هاي MAO بدليل محدوديت رژيم غذايي و تداخلات دارويي متعدد كمتر در بيماران كانسر كاربرد دارند.

8-       استفاده از نفازودون بدليل موارد گزارش شده از هپاتيت شديد در اين بيماران توصيه نمي‏شود.

زمان انتشار: يكشنبه 12 خرداد 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۱۰۰۱