داروها در روانپزشکی 2

داروهاي ضد افسردگي

 

در ادامة مباحث گذشته، اين جلسه به بحث در ارتباط با داروهاي ضد افسردگي خواهيم پرداخت. ابتدا مختصراً درباره خود اختلال افسردگي و ويژگي‌هاي آن صحبت خواهد شد و سپس به اجمال به تعدادي از داروهاي ضد افسردگي اشاره خواهد شد.

 

 1- افسردگي:

 

در دنياي صنعتي امروز، افسردگي از شيوع بالايي برخوردار است و هر طيف سني را نيز در گير مي‌نمايد. آمارهاي كشورهاي پيشرفته نشان مي‌دهند كه در اين كشورها، حدود 18% زنان در طول عمر خود حداقل يك دورة افسردگي اساسي را تجربه مي‌كنند. به عبارت ديگر از هر 5 خانم، حداقل يكي در طول عمر خود مبتلا به افسردگي اساسي مي‌گردد. آمارها در مورد افسردگي خفيف از اين نيز شايعتر است. سازمان بهداشت جهاني، افسردگي را سومين علت مهم از كار افتادگي در سالمندان (بعد از پوكي استخوان و مشكلات قلبي) دانسته است. در كشور ما، بدليل مسائل فرهنگي و تضييع حقوق زنان، اين آمارها قطعاً به مراتب بالاتر خواهند بود. در بعضي از مناطق شهري تهران، ارقامي در حدود 45% در مورد خانم‌هاي 45-15 سال عنوان شده است.دقت به اين نكته لازم است كه علي‌رغم رفع تبعيض‌هاي فرهنگي بر عليه زنان در كشورهاي پيشرفته، شيوع بالاتر افسردگي در خانم‌ها كماكان در اين كشورها نيز مشهود است.

 

عوامل متعددي در بروز افسردگي دخيل مي‌باشند كه از همه مهمتر، نقش زمينة ارثي[1] و نيز نحوه ارتباط والدين[2] فرد با او در زمان كودكي مي‌باشند. از مثال دو بوته كه در جلسات قبل ذكر آن رفت، به ياد داريم كه مشكلات زندگي همة افراد را از پا در نمي‌آورند؛ كسي در اثر مشكلات زندگي از پاي در مي‌آيد كه زمينه و بستر مساعد براي از پا در آمدن در وي موجود باشد. اين زمينه و بستر مساعد، به دو عاملي كه در فوق ذكر آنها رفت، بر مي‌گردند. در گذشته افسردگي را به دو نوع درونزا[3] و برونزا[4] تقسيم مي‌كردند ولي به همين قياس، امروزه اين تقسيم‌بندي چندان مورد قبول دانشمندان نمي‌باشد.

 

 افسردگي اساسي

 

زماني‌كه حيطه افسردگي محدود به افكار، نگرش به زندگي و مشكلات باشد، در حد افسردگي خفيف تلقي مي‌شود. زماني كه افسردگي به دو حوزه دست‌اندازي نمايد، ديگر با افسردگي اساسي مواجه هستيم. اين دو حوزه عبارتند از: 1- علايم نباتي[5]،  2- عملكرد اجتماعي[6]

 

شواهد دست‌اندازي افسردگي به علايم نباتي به صور زير خود را نشان مي‌دهند: كاهش يا افزايش خواب – كاهش يا افزايش اشتها و ميل به غذا – كاهش يا افزايش تمايلات جنسي – كاهش يا بندرت افزايش انرژي – كاهش يا افزايش وزن. شواهد افسردگي در حوزه عملكرد اجتماعي به صورت عدم تمايل به رفت و آمدهاي اجتماعي و خانوادگي – افت كاركرد تحصيلي و شغلي – و بدبيني و سوء تعبير در ارتباطات بين فردي خودنمايي مي‌نمايند.

 

 توجه به نكات زير لازم به نظر مي‌رسند:

 

1)            وقتي يك افسردگي خفيف تبديل به افسردگي اساسي شد، ديگر ارتباط آن با مسائل محيطي شكسته شده و به اصطلاح اتونوم[7] مي‌شود. اين بدان معني است كه وقتي فردي مبتلا به افسردگي اساسي شد، ديگر اصلاح مشكلات و مسائل محيطي كمكي به رفع افسردگي نمي‌نمايد. اين فرد بايد حتماً درمان دارويي شود.

 

2)            غالباً فردي كه با شكايت افسردگي نزد پزشك آورده مي‌شود، افسرده نيست بلكه اسكيزوفرن است. به عكس، بيمار افسرده غالباً با شكايات ديگر نزد پزشك آورده مي‌شود مثلاً ’ٍبه خودش تلقين مي‌كند‘ ، ’سخت‌گير است‘ ، ’كار خانه را انجام نمي دهند‘ يا ’همة بدنش درد مي‌كند‘و . . ..

 

3)            هميشه بحث زيادي بر سر اين مطلب بوده كه چرا افسردگي در خانم‌ها شايعتر است. عده‌اي آن را به هورمون‌هاي زنانه نسبت داده‌اند. ولي امروزه تئوري غالب اين است كه ’مردها كمتر افسرده مي‌شوند چون به نحوي (مهمتر از همه مصرف مواد) افسردگي را در خود كنترل مي‌كنند‘. امروزه ژن مشتركي كه زمينه‌ساز افسردگي در زنها، و الكليسم در مردها است به خوبي شناخته شده است. اين ارتباط به حدي قوي است كه امروزه الكليسم در مردان معادل افسردگي در زنان تلقي مي‌شود و درمان آن نيز در قدم اول رفع افسردگي و سپس رفع اعتياد به مصرف الكل مي‌باشد. تركيبات ترياكي[8] نيز در مغز دقيقاً اثر ضد افسردگي ايفا مي‌نمايند. مهمترين اثر داروهاي محرك نيز اثر ضد افسردگي مي‌باشد.

 

4)            افسردگي ممكن است در بستر بسياري از مشكلات و بيماري‌هاي طب عمومي پديدار شود. نمونه اين موارد عبارتند از: سكتة قلبي – كانسر سينه در خانم‌ها و به خصوص درمان آن با راديكال ماستكتومي – تومورهاي مغزي – اپي‌لپسي –  AIDS  – ديابت و غيره. اهميت اين موضوع در اين است كه، بروز افسردگي در اين موارد، دخالت مستقيم در پيش‌آگهي آنها خواهد نمود. ثابت شده كه بروز افسردگي در 6 ماه اول بعد از سكته قلبي، پيش‌آگهي آن را به شدت بد مي‌كند. بيماران مبتلا به اپي‌لپسي[9] تا سالها با بيماري خود كنار مي‌آيند، ليكن زماني كه افسرده شوند، دست به خودكشي مي‌زنند.

 

5)            در اوج شدت علايم، بيمار افسرده ممكن است دچار علايم جنون[10] شود. ممكن است با يا بدون تجويز داروها ناگهان به حالت شيدايي بدل شود[11]. ممكن است خودكشي نمايد. ممكن است اختلال شناختي پيدا كند و با حالتي شبيه به اختلال فراموشي[12] مراجعه نمايد. افسردگي مي‌تواند انواع و اقسام دردهاي بدني را تقليد نمايد. بررسي طبي اين موارد درد، غالباً نكتة غير طبيعي را نشان نخواهند داد.

 

6)            در گذشته تصور مي‌شد كسي كه واقعاً مي‌خواهد خودش را بكشد، جهت دستيابي به موفقيت، فكر خود را با كسي در ميان نميگذارد و اگر كسي گفت كه مي‌خواهد خودش را از بين ببرد، حتماً در كار خود جدي نيست. امروزه اين نظر رد شده و تحقيقات نشان داده‌اند كه حتي كسي كه جداً مايل به از بين رفتن است، غالباً قبل از عمل ، آن را حداقل با يك نفر در ميان مي‌گذارد.

 

 2- داروهاي درمان‌كننده افسردگي

 

اين داروها به چند دسته تقسيم مي‌شوند.

 

 1- داروهاي سه و چهار حلقه‌اي

 

اين گروه تا چند سال پيش مهمترين و پر مصرف‌ترين گروه داروهاي ضد افسردگي بود و هنوز هم از جايگاه خاصي برخوردار است. اين گروه مشتمل است بر: ايمي‌پرامين – آمي‌تريپ‌تيلين – تري‌ميپرامين – داكسپين – كلومي‌پرامين – دزي‌پرامين – نورتريپ‌تيلين – پروتريپ‌تيلين – ماپروتيلين – آموكساپين

 

اثرات درماني اين گروه به شرح زير است:

 

1)            بيشترين اثر نور‌ادرناليني با ايمي‌پرامين است لذا اين دارو بيشترين اثر ارتواستاز را ايجاد مي‌نمايد.

 

2)            آمي‌تريپ‌تيلين، كلومي‌پرامين، و تري‌ميپرامين داراي بيشترين و دزي‌پرامين، نورتريپ‌تيلين و ماپروتيلين داراي كمترين اثر آنتي‌كولينرژيك مي‌باشند.

 

3)            خواب‌آلودگي با آمي‌تريپ‌تيلين، كلومي‌پرامين، داكسپين، و تري‌ميپرامين از همه بيشتر و با پروتريپ‌تيلين، دزي‌پرامين، و آموكساپين از همه كمتر است.

 

4)            آموكساپين بدليل شباهت ساختماني به لوكساپين داراي اثرات ضد‌جنون نيز مي‌باشد. تري‌ميپرامين نيز تا حدودي داراي همين اثر مي‌‌باشند. لذا                اختلال عملكرد جنسي با اين دو دارو از سايرين بيشتر است.

 

5)            كاهش آستانة تشنج با كلومي‌پرامين، آموكساپين، و ماپروتيلين از همه بيشتر و با نورتريپ‌تيلين، پروتريپ‌تيلين، و دزي‌پرامين از همه كمتر است.

 

6)            بالاخره اختلالات هدايتي قلب با تري‌ميپرامين، آمي‌تريپ‌تيلين، كلومي‌پرامين، و ايمي‌پرامين از همه بيشتر و با داكسپين و آموكساپين از همه كمتر                است.

 

نكات:

 

1)            بدليل احتمال بروز عوارض قلبي، اين گروه لازم است چند روز قبل از عمل الكتيو قطع شوند.

 

2)            كمترين دوز مسموميت‌زا در ميان اين داروها با ايمي‌پرامين (700 ميلي‌گرم) مي‌باشد. لذا استفاده از اين گروه از داروها بخصوص ايمي‌پرامين در                  فردي كه افكار خودكشي دارد بايد با احتياط فراوان انجام شود.

 

3)            مصرف همزمان سيگار سطح خوني اين داروها را كاهش مي‌دهد.

 

4)            مصرف همزمان قرص‌هاي ضد بارداري سطح خوني اين داروها را كاهش مي‌دهد.

 

5)            نورتريپ‌تيلين بدليل اثرات آنتي‌كولينرژيك كمتر و نيز اثر كمتر بر آستانة تشنج مناسب‌ترين دارو براي سنين بالاي 65 سال مي‌باشد. تجويز                            نورتريپ‌تيلين با مقدار بالاي 150 ميلي‌گرم در روز توصيه نمي‌شود.

 

 2- داروهاي با اثر بر سيستم سروتونيني

 

اين گروه امروزه مشتمل بر 5 دارو مي‌باشد: فلوكستين – فلووكسامين – سرترالين – پاروكستين – و سيتالوپرام. فلوكستين طي سالهاي 2000 تا 2004 پر مصرف‌ترين دارو در تمام دنيا شناخته شده است. از جمله در كشور خود ما طي 4 سال گذشته فلوكستين پر مصرف‌ترين دارو شناخته شده است و علت اين امر نيز عوارض كمتر اين گروه از داروهاي ضد افسردگي مي‌باشد. مصرف كليه اين داروها غالباً روزانه و ترجيحاً با فاصله از ساعت خواب مي‌باشد. (چون اين داروها ممكن است خواب را كم كنند)

 

اثرات درماني و نكات:

 

1)            اين داروها بر خلاف گروه قبل خواب را كم مي‌كنند. اشتها را نيز كاهش مي‌دهند.

 

2)            عوارض قلبي، كبدي، آنتي‌كولينرژيك و تشنج‌زا با اين داروها وجود ندارد.

 

3)            مهمترين عوارض اين داروها عوارض گوارشي، عوارض جنسي و سردرد مي‌باشند.

 

4)            همه اين داروها با مفادير كمتر اثرات ضد افسردگي و ضد اضطراب و با مقادير بيشتر اثرات ضد وسواس دارند. از ميان آنها فلوكستين و                            فلووكسامين اثرات ضد وسواس بيشتري دارند. سرترالين و پاروكستين تا حدودي اثرات آرام‌بخش دارند لذا در مواردي چون حملات اضطرابي بهتر                  مؤثر‌اند.

 

5)            مسموميت با اين داروها با مقادير بسيار بالاي آنها مي‌باشد و اثرات مرگبار تقريباً ندارند.

 

6)            استفاده از اين داروها در زمان بارداري مجاز است و در زمان شيردهي نيز ممنوعيت ندارد.

 

7)            قطع ناكهاني كلية اين داروها موجب سندرم محروميت سروتونيني شده و لذا ممنوع مي‌باشد.

 

8)            تداخلات دارويي با سيتالوپرام ناچيز است لذا اين دارو در سنين بالا كه مصرف همزمان داروهاي ديگر شايع است، انتخابي مي‌باشد.

 

9)            فلووكسامين تداخلات دارويي زيادي دارد. مصرف همزمان آن با ترفنادين – آستميزول – وارفارين – مترونيدازول – تيوريدازين – تئوفيلين و آمينوفيلين                ممنوع مي‌باشد.

 

 

 

 



[1]     Genetic Predisposition

 

[2]     Parental communication

[3]     endogenous

[4]     exogenous

[5]     vegetative signs

[6]     social functioning

[7]     autonomous

[8]     opioids

[9]     epilepsy

[10]    psychotic features

[11]    manic shift

[12]    Alzheimer's Disease

زمان انتشار: يكشنبه 12 خرداد 1392 (5 سال قبل)
تعداد بازدید: ۱۸۷۶